Mister spacer : FAQ

  Non è possibile indicare un modello ideale, perché sono molte le proprietà di uno spacer che possono influenzare la deposizione polmonare dell’aerosol, incluso il volume e la forma dell’apparecchio, la presenza di cariche elettrostatiche alle pareti ( legata al materiale di costruzione), il volume dello spazio morto, l’uso della mascherina ed il tipo di valvole inserite. Inoltre giocano un ruolo importante anche le competenze tecniche del paziente, il tipo di respirazione utilizzata e perfino le caratteristiche dello spray impiegato.

In generale la quota di farmaco reso disponibile da un distanziatore aumenta proporzionatamente al suo diametro e alla sua lunghezza (1); gli apparecchi più piccoli (< 200 ml) sono comodi e facilmente trasportabili per il paziente, ma sono anche soggetti ad una maggior deposizione sulle loro pareti interne delle particelle che costituiscono la frazione a più alta velocità dell’aerosol, rispetto a quanto avviene con gli spacer più voluminosi (> 500 ml), con conseguente riduzione della dose inalata (2). Studi di laboratorio hanno suggerito che la dimensione ottimale di un distanziatore per bambini dovrebbe essere quella di un cilindro di 11 cm di lunghezza e 3,5 cm di diametro (3): per un lattante che ha un basso volume corrente e necessita di più atti respiratori per “svuotare” la camera di espansione, sono  perciò adatte camere con volumi di 150 -300 ml, mentre per un bambino più grandicello (> 6-7 anni) si possono utilizzare con efficacia anche quelle da 500-750 ml. Dal punto di vista pratico uno studio eseguito con un aerosol di tecnezio radiomarcato (4) ha permesso di osservare come non esistano differenze nella deposizione polmonare fra il Babyhaler con la maschera  che ha un volume di 350 ml e l’Aerochamber  con la maschera  che ne ha uno di 145 ml; gli autori ipotizzano che le dimensioni più grandi del primo spacer, che in linea teorica favorirebbero una maggior inalazione, vengono contro bilanciate dal notevole spazio morto di  40 ml compreso tra la camera e la mascherina di questo apparecchio.

Bibliografia

E’ consigliabile utilizzare un distanziatore munito di almeno una valvola unidirezionale,   allo scopo di evitare l’immissione nella camera dell’aria esalata, che provocherebbe una riduzione della quantità di farmaco che arriva al   paziente.

Sebbene due Studi Clinici Randomizzati (1,2) abbiano riportato, rispettivamente in bambini di 3-17 anni e 6-24 mesi, come non vi siano differenze nell’effetto broncodilatatore quando si somministra uno spray di beta ₂-agonisti con una comune bottiglia di plastica delle bibite modificata, senza valvole, o con un distanziatore del commercio con le valvole, considerazioni di tipo tecnico suggeriscono (3), che la presenza delle valvole possa in realtà essere utile, non solo per evitare la ri-immissione dell’aria nell’apparecchio, ma anche per trattenervi dentro una significativa proporzione della componente più grossolana dell’aerosol (particelle > 5 μ di diametro aerodinamico),   cui viene attribuito il rischio, quando si usano i corticosteroidi, di   infezioni locali (candidiasi orale) e di effetti collaterali sistemici.  

Bibliografia

1. Zar HJ, Brown G, Donson H. Home-made spacers for bronchodilator therapy in children with acute asthma: a randomized trial. Lancet 1999;354:979-82.
2. Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, Swingler GH. Randomised controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler with bottle spacer for bronchodilator treatment in acute lower airway obstruction. Arch Dis Child 2007;92:142-146.
3. Mitchell JP. Spacers and holding chambers: not the last word we hope. Arch Dis Child 2001;84:89.

Utilizzare un nebulizzatore pneumatico con una maschera adesa al viso determina una diminuizione della quota del farmaco inalata del 67% rispetto a quando si pratica l’inalazione con un boccaglio (2);   dati di laboratorio (3), utilizzando un modello di vie respiratorie superiori e di viso per simulare la somministrazione di un aerosol nel bambino, hanno permesso di evidenziare come sia fondamentale per ottenere una buona inalazione mantenere una buona adesione della maschera al viso; un altro studio eseguito in vivo (4) ha confermato come siano sufficienti piccole fessure fra la maschera e il viso, come spesso avviene nella pratica, per ridurre la massa inalata di fluticasone dal 27-53% al 4-29%, quando questo viene erogato tramite spray ed aerochamber, lavato con trattamento antistatico. Uno studio osservazionale (5) ha comunque riportato come, anche se i genitori vengono istruiti ad adattare bene la maschera al viso, una buona adesione viene raggiunta solo nel 20% dei casi e in più, questo determina anche una grande variabilità della dose che arriva al paziente. Anche il disegno della maschera condiziona l’inalazione: il distanziatore si è dimostrato più “efficiente”, cioè dosi più elevate di budesonide sono arrivate al filtro interposto tra la camera di espansione e il viso, in 24 bambini con asma di età 6-81 mesi, quando si utilizzava la maschera flessibile e dai bordi arrotondati del Babyhaler o dell’Aerochamber giallo, rispetto a quando si inseriva sullo stesso spacer quella con i bordi più rigidi della Nebuhaler (6).

Bibliografia 

1. Global Initiative for asthma 2006. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop . www.ginasthma.com
2. No authors listed. Inhalation devices. CMAJ 2005;13:S39-S45.
3. Esposito-Festen JE, Ates B, van Vliet FJ, Verbraak AF. Effect of a facemask leak on aerosol delivery from a pMDI-spacer system. J Aerosol Med 2004;17:1-6.
4. Hayden JT, Smith N. Woolf DA, Barry PW, O’Callaghan C. A randomized crossover trial of face mask efficacy. Arch Dis Child 2004;89:72-72.
5. Amirav I, Newhouse MT. Aerosol therapy with valved holding chambers in young children: importante of the facemask seal. Pediatrics 2001;108:389-394.
6. Smaldone GC, Berg E, Nikander K. Variation  in pediatric aerosol delivery: importance of face mask. J Aerosol Med 2005;18(3):354-363.

Le Linee Guida GINA (1) suggeriscono che nei bambini che possono utilizzare il distanziatore con il boccaglio la tecnica inalatoria ottimale è rappresentata da un profondo atto inspiratorio, seguito da una pausa respiratoria di circa 10 secondi. In caso il bambino non sia in grado di  eseguire questi step si raccomanda di utilizzare 5 atti respiratori tranquilli (di più sarebbe inutile, per la deposizione dell’aerosol sulle pareti). Nei lattanti e nei bambini di età ≤ 3-4 anni si consiglia di usare il distanziatore con la mascherina.
Per quanto riguarda l’utilizzo dei broncodilatatori con lo spray e il distanziatore non sono state documentate differenze fra queste due diverse tecniche di inalazione in 2 studi osservazionali non recenti:  nel primo (2) la risposta broncodilatatrice alla terbutalina, misurata con il picco di flusso, non risultava diversa in 13 bambini asmatici che utilizzavano 5 atti respiratori tranquilli o l’ inspirio profondo, seguito da una pausa di 10 secondi con la Nebuhaler; nel secondo trial (3) si è avuto un comportamento analogo in  15 pazienti di età media 10 anni che assumevano in modo cross-over salbutamolo 200 ugr (2  puff )  tramite Volumatic, inalati attraverso un unico inspirio profondo seguito da una pausa o attraverso più atti respiratori.
Nel caso si debbano somministrare steroidi inalatori la situazione sembra invece differente a seconda del modo di eseguire l’inalazione: in un recente studio (4) è stata infatti misurata l’entità della deposizione polmonare e gastro-intestinale del beclometasone dipropionato HFA, che nella confezione spray  utilizza i nuovi propellenti Idrofluoroalcani: 25 bambini di età 5-17 anni con asma lieve, in fase stabile,  sono stati invitati ad assumere lo steroide inalatorio radiomarcato  con la tecnica del respiro corrente o con quella dell’inspirio profondo seguito da una pausa: coloro che utilizzavano la seconda modalità di inalazione presentavano una maggior deposizione polmonare del farmaco (58.1%  a 5-7 anni, 56.6% a 8-10 anni e 58.4 % a 11-7 anni) rispetto quelli che  eseguivano 5 atti respiratori a volume corrente (35,4% a 5-7 anni, 47,5% a 8-10 anni, 54,9% a 11-17 anni), con una differenza particolarmente evidente dunque nei pazienti più piccoli. Inoltre con l’inspirio profondo nei bambini di età 5-7 anni si aveva una minor deposizione oro-faringea e gastro-intestinale e una minor variabilità della dose che arrivava ai polmoni. Gli autori concludono il loro studio con l’invito ad utilizzare preferenzialmente la tecnica dell’inspirio profondo seguita da una pausa  nei bambini di età ≥ 5 anni.

Bibliografia

1. Global Initiative for asthma 2006. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop . www.ginasthma.com
2. Gleeson JG, Price JF. Nebuhaler technique. Br J Dis Chest 1988;82(2):172-4.
3.  James RW, Masters IB. Single breath versus panting technique in salbutamol delivery through a 750 ml spacing device. Pediatr Pulmunol 1990;8(4):263-7.
4. Roller CM, Zhang G, Troedson RG, Leach CL, Le Souef PN. Spacer inhalation technique and deposition of extrafine aerosol in asthmatic children. Eur Resp J 2007; 29:299-306.

Quando si usa un distanziatore costruito in materiale non conduttore, come la plastica, il medico deve sapere che la presenza di questo fenomeno può ridurre la quantità di farmaco inalata e la dose somministrata può risultare anche di volta in volta variabile. Esistono comunque degli accorgimentii per limitare questo problema .

Le cariche elettriche unipolari (positive o negative) di tipo statico  si formano, sia durante il processo di evaporazione del propellente e la conseguente liberazione delle particelle liquide del farmaco erogato con lo spray, sia sulle pareti dei polimeri, che costituiscono il materiale di molti distanziatori del commercio  (1). I policarbonati e i poliesteri acquisiscono queste cariche attraverso processi di attrito che si verificano nel corso della produzione e dell’uso dell’apparecchio  (asciugandolo con un panno per esempio):  le particelle del medicinale spruzzato nella camera vengono così attirate rapidamente sulle pareti, diventando inutilizzabili per il paziente.  Il lavaggio di un distanziatore non conduttore (per esempio di plastica) con un detergente diminuisce notevolmente la produzione di queste cariche, attraverso la formazione di una sottile pellicola antistatica, così come l’utilizzo di spacer costruiti in metallo, che però non sono in vendita in Italia. Il tempo di dimezzamento di un aerosol all’interno di una camera di espansione passa da > 30 secondi quando si usa un distanziatore di metallo a soli 9 secondi quando se ne utilizza uno di plastica non trattato in modo antistatico (2): per questo è importante iniziare l’inalazione del medicinale subito dopo averlo spruzzato nella camera.
Dal punto di vista pratico il fenomeno delle cariche elettrostatiche sembra più limitante in caso di somministrazione di uno steroide inalatorio: la massa inalata di fluticasone aumenta in maniera significativa quando lo spray viene erogato in un aerochamber, che ha subito un lavaggio antistatico con detergente, in confronto a quando si usa lo stesso apparecchio non trattato (53% vs 7,15%); anche la variabilità della dose inalata si riduce notevolmente nel primo caso (3). Queste differenze rivestono un ruolo meno critico quando si usa un beta2 agonista: in un trial randomizzato eseguito su 90 bambini asmatici Dompeling non ha infatti riscontrato differenze nell’effetto broncodilatatore del salbutamolo HFA somministrato con  due differenti  spaziatori , costruiti con materiale non conduttore,  ma pre-lavati con detergente, o erogato tramite una camera di metallo (4). Le conclusioni di questo studio potrebbero essere in parte state influenzate però dal fatto che i bambini testati dimostravano di possedere una tecnica inalatoria eccellente. A risultati opposti sono giunti Anhoj et al (5), che hanno rilevato come le cariche elettrostatiche di due differenti spaziatori non conduttori riducevano la deposizione polmonare dell’aerosol di più di due volte in 5 bambini (di cui 2 con asma lieve), di età 7-12 anni trattati con salbutamolo, con diminuizione contemporanea dei livelli plasmatici del broncodilatatore. Molti dei distanziatori in commercio sono ora rivestiti al loro interno con materiale antistatico, che riduce il problema delle cariche:  un metodo efficace per ottenere lo stesso scopo è quello di eseguire un lavaggio dell’apparecchio con un detersivo per i piatti (17), come viene raccomandato nelle istruzioni  fornite dalle ditte produttrici.  Anche il priming dello spaziatore, cioè eseguire una decina di spruzzi del farmaco al suo interno, prima di utilizzarlo per la prima volta può essere efficace, ma ha lo svantaggio di  sprecare parte del medicinale (6).
Bibliografia

1. Mitchell JP, CChem C, Coppolo DP, Nagel MW. Electrostatics and inhaled medications: influence on delivery via pressurized metered-dose inhalers and add-on devices. Respire Care 2007;52:283-300.
2. Bisgaard H. A metal aerosol holding chamber devised for young children with asthma. Eur Respir J 1995;8:856.
3. Roller CM, Zhang G, Troedson RG, Leach CL, Le Souef PN. Spacer inhalation technique and deposition of extrafine aerosol in asthmatic children. Eur Resp J 2007; 29:299-306.
4. Dompeling E, Oudesluys-Murphy, Janssens HM, Hop W, Brinkman JG, Sukhai RN, de Jongste JC. Randomised controlled study of clinical efficacy of spacer therapy in asthma with regard to electrostatic charge. Arch Dis Child 2001;84:178-182.
5. Anhoj J, Bisgaard H, Lipworth BJ. Effect of electrostatic charge in plastic spacers on the lung delivery of HFA-salbutamol in children. Br J Clin Pharmacol 1999;47(3).333-336
6. Rau JL. Practical problems with aerosol therapy in COPD. Respire Care 2006;51(2):158-172.

Le valvole che operano durante l’inalazione e l’esalazione devono funzionare efficacemente nell’intero range di pressioni a cui viene sottoposto con l’uso il distanziatore. Questa necessità non costituisce un problema nell’adulto, perché in questo caso la pressione richiesta per far funzionare le valvole nella maggior parte degli spacer varia da 100 a 300 Pa (1). Ma può diventare un fattore critico nel neonato o nel lattante, se questi dispositivi presentano per qualsiasi motivo delle difficoltà ad aprirsi. La letteratura in proposito è scarsa, anche se in uno studio (2) è stato riscontrato che su tre modelli di spacer pediatrici, nel quali il beclometasone dipropionato e il salbutamolo erano stati erogati e ai quali era stato connesso un simulatore del respiro, nessuno dei due farmaci arrivava al paziente in ben due apparecchi, a causa della mancata apertura del meccanismo valvolare, quando si applicava un tipo di respirazione infantile (volume corrente 50 ml, rapporto inspirio/espirio 40/60, frequenza respiratoria 60 atti/min). Le valvole invece si aprivano normalmente a volumi correnti più elevati. L’accortezza di osservare il movimento delle valvole è quindi un importante suggerimento da consigliare al paziente per confermare che questa componente dello spacer funzioni correttamente.

Bibliografia

1. Bisgaard H. Delivery of inhaled medication to children. J Asthma 1997;34(6):443-67.
2. Mitchell JP, Nagel MW. In vitro performance testing of three small volume valved holding chambers under conditions that correspond with use by infants and small children. J Aerosol Med

Le precauzioni consigliate per pulire il distanziatore  e ridurre la comparsa delle cariche elettrostatiche sono quelle di immergere l’apparecchio in acqua a cui sono state aggiunte poche gocce di detersivo per piatti, risciacquare con acqua solo il boccaglio e lasciare asciugare lo strumento senza passarlo con un panno (1). Si consiglia di adottare questo accorgimento una volta alla settimana (2).

Bibliografia

1. Mitchell JP, CChem C, Coppolo DP, Nagel MW. Electrostatics and inhaled medications: influence on delivery via pressurized metered-dose inhalers and add-on devices. Respire Care 2004;52:283-300.
2. Chuffart AA, Sennhauser FH, Wildhaber JH. Factors affecting the efficiency of aerosol therapy with pressurised metered-dose inhalers through plastic spacers. Swiss Med Wkly 2001; 131:14-18.

La scarsa aderenza è una delle cause più frequenti di mancata o parziale risposta al trattamento in bambini di qualsiasi età affetti da asma bronchiale (1): la compliance per quanto riguarda i farmaci inalatori,   varia dal 30 al 70% (2,3). Nei bambini più piccoli l’uso dello spray con il distanziatore può risultare poi particolarmente sgradito ed il pianto costituire motivo di ulteriore riduzione della quota di farmaco inalata (4). Per cercare di rendere più accettabile la terapia aerosolica sono stati ora proposti nuovi distanziatori , che presentano un disegno piacevole e che sono dotati di incentivatori, con lo scopo di stimolare la curiosità del piccolo paziente e di “allenarlo “ad una tecnica inalatoria corretta: in questo modo sarebbe possibile ottenere, secondo i costruttori di questi apparecchi, un aumento della compliance. Troppo esigui sono ancora gli studi che documentano l’efficacia   di questi device per trarre delle conclusioni definitive. In un trial osservazionale (5) non sono state documentate significative differenze fra il Funhaler e un distanziatore già in commercio per quanto riguarda l’output delle particelle di salbutamolo e di beclometasone erogati dalle camere nelle vie aeree, mentre l’uso del nuovo spacer era associato ad un miglior gradimento da parte dei bambini e dei loro genitori. Risultati simili sono stati ottenuti da un successivo trial (6), eseguito in   32 bambini asmatici d età 1,5-6 anni: i loro genitori hanno riportato meno problemi inalatori con il nuovo apparecchio (capacità di respirare profondamente, utilizzo della maschera, mancata comparsa di agitazione). A risultati opposti è invece giunto un terzo studio (7), in cui non è stata riscontrata alcuna differenza nel grado di aderenza misurata con apparecchi elettronici tra 47 bambini di età 18 mesi- 7 anni che utilizzavano il Funhaler o uno spacer di controllo.

Bibliografia

1. Dekker FW, Dieleman FE, Kaptei AA, Mulder JD. Compliance with pulmonary medication in general practice. Eur Respir J. 1993;6:886-890.
2. Gibson NA, Ferguson AE, Aitchison TC, Paton JY. Compliance with inhaled asthma medication in preschool children. Thorax 1995;50:1274-9.
3. Celano M, Geller RJ, Phillips KM, Ziman R. Treatment adherence among low-income children with asthma. J Pediatr. Psychol 1998;23:345-9.
4. Iles R, Lister P, Edmunds AT. Crying significantly reduces absorption of aerosolized drug in infants. Arch Dis Child 1999;81:163-5
5. Watt PM, Clements B, Devadason SG, Chaney GM. Funhaler spacer: improving adherenc without compromising delivery. Arch Dis Child 2003;88:579-581.
6. Chaney G, Clements B, Landau L, Bulsara M, watt P. A new asthma spacer device to improve compliance in children: a pilot study. Respirology 2004,9:499-506
7. Burgess SW, Sly P, Cooper DM, Devadason SG. Novel spacer device does not improve adherence in childhood asthma. Pediatr Pulmonol 2007; June 22 (Epub ahead of print).

Questo è il procedimento seguito da Zar HJ et al (1), per trasformare una bottiglia di plastica delle bibite in un distanziatore in grado di erogare i broncodilatatori, con la stessa efficacia di uno spaziatore tradizionale del commercio: ad una bottiglia di plastica da 500 ml delle bibite è stato effettuato un foro sulla base posteriore per mezzo di una barra metallica incandescente, che aveva la sagoma del boccaglio dello spray e che restava applicata per 15’; subito dopo veniva inserito, quando la plastica era ancora calda, lo spray, in modo da rimanere incorporato in situ. Poi veniva aggiunta della colla per perfezionare la sigillatura fra le parti e nei bambini di età inferiore ai 3 anni inserita nella parte anteriore dell’apparecchio una mascherina del commercio. Infine la bottiglia subiva un trattamento antistatico con detergente ed eseguito il priming dello spaziatore (10 spruzzi a vuoto dentro la camera prima di essere usata per la prima volta).

Bibliografia

1. Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: an effective spacer for children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:217-222.

Nel “Practical Guide for the diagnosis and management of asthma “ viene raccomandato di seguire i seguenti passaggi:

1)      Insegnare al paziente gli step e consegnare delle informazioni scritte

2)      Il medico/Infermiera deve e seguire una dimostrazione pratica step-by step

3)      Far fare al paziente una dimostrazione pratica, dapprima permettendogli di leggere le istruzioni scritte , poi basandosi su queste per correggere gli eventuali errori

4)      Fornire al paziente un feedback soffermandosi su quei passaggi che sono stati eseguiti in maniera corretta e su quelli che richiedono un perfezionamento

E’ difficile ottenere la collaborazione del piccolo lattante durante la somministrazione di un farmaco tramite spray con il distanziatore dotato di mascherina, perché facilmente egli si agita e piange. Il pianto che interessa circa il 38-48% dei bambini più piccoli (1), viene spesso accettato, perché si ritiene che esso possa aumentare l’efficacia della terapia inalatoria. In realtà, invece, l’inspirazione breve e violenta tipica del pianto favorisce l’effetto balistico, tanto da far aumentare del 50% la frazione di farmaco che impatta nell’orofaringe, con conseguente riduzione dal 2,5% allo 0,35% di quella che si deposita a livello polmonare (2,3).

Bibliografia

1. Marguet C, Couderc L, Le Roux P. Inhalation treatment: errors in application and difficulties in acceptance of the devices are frequent in wheezy infants and young children. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:224-30.
2. Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM. Inhalation therapy in asthma: mebilizer or pressurized metered-dose inhaler with holding chambers ?In vivo comparison of lung deposition in children. J Pediatr 1999;135:28-33.
3. Tal A, Golan H, Grauer N. Deposition pattern of radiolabeled salbutamol inhaled from a metered-dose inhaler by means of a spacer with mask in young children with airway obstruction. J Pediatr 1996;128:479-84.

Utilizzando un modello di sonno indotto artificiosamente con cloralio idrato, autori olandesi hanno dimostrato che la deposizione polmonare di budesonide somministrata con la Nebuchamber di metallo era statisticamente maggiore quando bambini di età media 11 mesi dormivano rispetto a quando erano svegli (1). Questi risultati sono stati però raggiunti a livello sperimentale in vitro e non sono stati confermati in pazienti che presentavano un sonno spontaneo, durante il quale specie nella fase REM il respiro è più irregolare e più frequenti sono le apnee. L’ostacolo maggiore era in questo caso rappresentato dal fatto che il 69% dei bambini si svegliava e rifiutava la mascherina(2).

Bibliografia

1. Janssens H, van der Wiel EC, Verbraak AF. Aerosol therapy and the fighting toddler: is administration during sleep an alternative ? J Aerosol Med 2003;16:395-400.
2. Esposito Festen J, Ijssejstijn H, Hop W. Aerosol therapy by pressured metered-dose inhaler spacer in sleeping young children: to do or not to do ? Chest 2006;130:487-492.

Effettuare un immersione del distanziatore in acqua nella quale sia stato versato del detergente per piatti in un rapporto di 1:125-1:10.000 viene consigliato per ridurre la quantità di cariche elettrostatiche che si formano sulle pareti dell’apparecchio e che possono causare un parziale intrappolamento del farmaco erogato. Negli Stati Uniti si consiglia di risciacquare poi con acqua corrente tutto il distanziatore in modo che il detergente non venga a contatto con il paziente e possa ad esempio indurre una dermatite da contatto (1). Però Pierart et al (2) hanno osservato che il Volumatic pretrattato in questo modo mantiene ancora una considerevole quantità di cariche: la quantità di particelle fini di salbutamolo che arrivava al paziente passava infatti dal 36% ,quando l’apparecchio veniva risciacquato con l’acqua corrente, al 50% nel caso di immersione nel detergente senza lavaggio successivo. Berg (3) ha poi rilevato che erano necessari ben 40 spruzzi di farmaco per ottenere una pellicola antistatica efficiente se il Nebuhaler era pulito e anche risciacquato. Da qui il consiglio di non sciacquare un distanziatore in acqua corrente, ma solo il suo boccaglio (4), anche se bisogna segnalare che studi sull’eventuale tossicità di un simile procedimento non sono mai comparsi in letteratura.

Bibliografia
1. Allergy and Asthma Network Mothers of Asthmatics. Maximize the mist Keepinhalers clean, primed and ready. Allergy and Asthma today 2005; Winter17-20. Disponibile all’URL:http://aanma.org/pdf/MaximizeMist.pdf.
2. Piérart F, Wildhaber JH, Vrancken I, Devadason SG; LeSouef PN. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J 1999;13:673-8.
3. Berg E. In vitro properties of pressurized metered dose inhalers with and without spacer devices. J Aerosol Med 1995;8 (Suppl 3):S3:S11.
4. Mitchell JP, Nagel MW. Valved holding chambers for use with pressurized metered-dose inhalers: a review of causes of inconsistent medication delivery. Primary Care Respir J 2007;16: Ahead of print

Nel bambini di età > 2 anni 2-4 spruzzi ripetuti ogni 20-30’ continuati con frequenza variabile a seconda della risposta clinica possono essere sufficienti se l’attacco è lieve, ma può essere necessario somministrare fino a 10 spruzzi  nelle forme più gravi (1).

Bibliografia

1. British Guideline on the Management of Asthma  2005. www.sign.ac.uk

1) usare un pMDI sempre in associazione con un distanziatore

2) considerare la combinazione spacer-pMDI come un'entità individuale, evitare l'uso di uno spacer universale per diversi pMDI

3) ricordare al paziente di agitare sempre il pMDI prima dell'uso

4) evitare movimenti dello spacer durante l'erogazione

5) i fattori importanti da considerare sempre per un distanziatore sono: il volume, la forma, il materiale, le valvole, lo spazio morto  e il tipo di mascherina

6) un distanziatore antistatico aumenta l'output del farmaco

7) l'immersione per circa 20 minuti di uno spacer di plastica in un detergente ionico riduce la perdita del farmaco dovuta all'effetto elettrostatico.Questa operazione deve essere ripetuta ogni settimana.

8) Dopo l'immersione non risciacquare con acqua l'apparecchio, ma solo il boccaglio e la mascherina

9) l'uso ripetuto e il priming (10 spruzzi a vuoto al momento del primo utilizzo) riducono l'effetto elettrostatico

10) la potenziale tossicità del priming/lavaggio con detergente senza risciacquo non è mai stata valutata fino ad ora.