NaM Online (Note a Margine) febbraio 2009. Un distillato della letteratura allergologica più recente...In questo numero:

L'intenzione di NaM Online (Note a Margine), come quella della sua ormai “storica” versione cartacea di alcuni anni fa,  è quella di offrire ai lettori non solo una sintesi commentata di alcuni fra gli articoli più significativi della recente letteratura in campo allergologico pediatrico, ma anche gli strumenti per imparare a valutare "criticamente" i lavori scientifici. Gli Studi Clinici Randomizzati (SCR) rappresentano “il gold standard” per valutare l’efficacia di un intervento, ma non tutti vengono condotti e/o riportati in modo adeguato, così che i loro esiti possono essere associati a distorsioni (bias) che ne alterano sensibilmente le stime. 

Per facilitare la comprensione e l'interpretazione di questo genere di trial sono state preparate alcuni anni fa, da un gruppo internazionale di esperti e diffuse le Linee Guida CONSORT (1), che esplicitano le raccomandazioni su come deve essere pubblicato (e disegnato) uno SCR in una rivista scientifica, per ridurre al minimo la possibilità di errori metodologici. E' possibile il download free della Dichiarazione CONSORT.  Disponibile in molte lingue questo strumento è stato divulgato sulle principali riviste come il Lancet, gli Annals of Internal Medicine e il Journal of American Medical Association; si compone di una lista di controllo e di un diagramma di flusso, cui gli investigatori devono attenersi nel riferire i dettagli del proprio lavoro. La lista di controllo include voci ed argomenti basati sull'evidenza, mentre il diagramma di flusso fornisce al lettore un quadro chiaro del progresso di tutti i partecipanti dello studio, dal momento in cui sono stati randomizzati fino al suo termine.

NaM di questo mese riporta i risultati di tre trial, che sembrano “rapportarsi” in maniera diversa con quanto suggerito dal CONSORT: il primo realizzato da Chang AB et al (2) dimostra come un ciclo di cortisone per os della durata di 5 giorni non offra alcun vantaggio rispetto ad uno più breve di 3 giorni, nel ridurre la morbidità nei giorni successivi a una riacutizzazione d’asma in bambini non ospedalizzati. Lo studio pur con qualche limite [perdite al follow-up discrete, ma comunque inferiori al 20%, qualche deviazione dal protocollo (gli autori si erano ripromessi di riportare i dati fino al giorno 28, ma sono stati costretti per difficoltà tecniche a limitarsi a 14 giorni) presenta un disegno robusto ed appare seguire in modo appropriato le modalità consigliate dal CONSORT.  Gli altri due studi hanno soddisfatto meno i revisori dal punto di vista metodologico, pur essendo stati pubblicati su prestigiose riviste scientifiche internazionali: in quello di Bacharier et al (3), comparso sul Journal of Allergy and Clinical Immunology, che documenta come il montelukast e la budesonide non siano efficaci nel ridurre la morbidità nel wheezing ricorrente del bambino dell’età prescolare, non viene riportato se e come sia stato effettuato l’occultamento della randomizzazione, i gruppi sono risultati non ben bilanciati all’inizio dell’intervento, si è avuta un’alta percentuale di pazienti per i quali gli investigatori non avevano a disposizione dati completi e il flusso dei partecipanti non è ben chiaro; in quello di Szczepanowska J et al (4) su Pediatric Allergy and Immunology, dove si conclude che gli emollienti migliorano più a lungo xerosi, prurito e gravità dei sintomi quando associati ad un trattamento cortisonico locale, rispetto alla sola terapia steroidea topica nel corso di una riacutizzazione di dermatite atopica, le infrazioni al CONSORT appaiono numerose e gravi, perchè non viene riportato il diagramma di flusso dei partecipanti, non viene fatta menzione del calcolo del potere dello studio e la numerosità campionaria appare scarsa, le perdite al follow-up > 20%, nulla viene riferito riguardo la modalità di esecuzione della randomizzazione e delle precauzioni per mantenere celata la lista di assegnazione e il trattamento è stato eseguito in aperto (e gli eventi valutati con misure soggettive). Tutti questi limiti rendono la validità interna di questi ultimi  2 studi più fragile.
Ma addentriamoci in dettaglio in queste analisi…..

Daniele Radzik Web-Editor

Bibliografia

1) Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357:1191-1194.
2) Chang AB,Clark R, Sloots TP, Stone DG, Petsky HL, Thearle D, Champion AA, Wheeler C, Acworth JP. A 5-versus 3-day course of oral corticosteroids for children with asthma exacerbation who are not hospitalized: a randomized controlled trial. MJA 2008; 189:306-310.
3) Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, MD, Lemanske RF Jr,  Sorkness CA, Bloomberg GR, Morgan WJ, Paul IM, MD, Guilbert T, Krawiec M, Covar R, Larsen G, MD, Mellon M,  Moss MH, Chinchilli VM, Taussig LM, MD, Strunk RC, for the Childhood Asthma Research and Education Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute.Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy Clin Immunol 2008;122;1127-35. 4) Szczepanowska J, Reich A, Szepietowski JC. Emollients improve treatment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis: a randomized comparative study. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:614-618.