Gli emollienti associati agli steroidi topici riducono la gravità degli episodi di riacutizzazione della dermatite atopica ed aiutano a mantenere il miglioramento raggiunto.

 
Revisore: Giovanni Simeone  Pediatra di famiglia Mesagne (BR).  giovanni.simeone@gmail.com

in formato PDF

Emollients improve treatment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis: a randomized comparative study.
Szczepanowska J, Reich A, Szepietowski JC. Pediatr Allergy Immunol 2008:19:614-618.

DOMANDA

Nei bambini di età 2-12 anni affetti da dermatite atopica, l'uso di creme emollienti come terapia aggiuntiva (add on) all'uso dei corticosteroidi topici, migliora la gravità degli episodi di riacutizzazione  ? (punteggio di gravità, intensità del prurito e secchezza della cute).

METODI

Disegno: Studio Clinico Randomizzato (SCR)

Occultamento della lista di randomizzazione: nessuna spiegazione viene fornita né sulla modalita' con la quale la lista di assegnazione è stata generata, né sulle misure adottate per preservarne l’occultamento (allocation concealment).

Cecità: in aperto.

Periodo di follow up: lo studio è durato in totale 6 settimane (2 settimane di trattamento attivo + 4 settimane di osservazione).

Sede: Dipartimento di Dermatologia e Allergologia, Universita' di Wroclaw , Polonia.

Partecipanti: 52 bambini di età 2-12 anni (età mediana 6 anni, 58% maschi), affetti da dermatite atopica già diagnosticata e in fase attiva (punteggio EASI variabile da 1.4 a 39.7 (media 8.2±6.5); venivano esclusi coloro che  presentavano altre malattie della pelle o sistemiche che potevano influenzare i risultati, coloro che avevano allergie note ad allergeni che non era possibile evitare durante il periodo dello studio e quei pazienti che non erano in grado  o che non desideravano partecipare alle visite di follow- up programmate.

Intervento: i bambini che soddisfacevano questi criteri di inclusione sono stati randomizzati a ricevere:

- Gruppo A (26 pazienti): steroide topico (metilprednisolone acetonato crema 0,1%) sulle lesioni eczematose della cute X 1 volta al giorno X 2 settimane, poi osservazione X  4 settimane durante le quali non erano permessi farmaci o emollienti  cutanei.

- Gruppo B (26 pazienti): steroide topico (metilprednisolone acetonato crema 0,1%) sulle lesioni eczematose della cute X 1 volta al giorno + emollienti (Balneum Baby Cream, Hermal, Germania, al mattino su tutto il corpo al mattino, circa 20 gr per applicazione e Balneum Hermal, Germania, olio a base di soia, da aggiungere al bagnetto alla sera) X 2 settimane, poi soltanto i 2 emollienti X altre 4 settimane. I genitori all’inizio del trial venivano istruiti su come applicare gli emollienti sulla cute.

I pazienti venivano visitati prima dell'inizio dello studio (giorno 0) e ogni settimana durante la fase attiva dello studio (giorni 7 e 14), poi ogni due settimane  durante il periodo di follow up ( giorni 28 e 42).)

Eventi considerati
L’evento primario era rappresentato dalle variazioni del punteggio di gravità della dermatite, valutate con la Scala EASI (1). L’EASI (Eczema Area Severity Index) è un indice composto, che include una valutazione dell’estensione della malattia e della percentuale della superficie corporea coinvolta, convertiti in un fattore proporzionale (scala da 0 a 6), misurati nell 4 regioni del corpo (testa e collo, arti inferiori, superiori e tronco). Le proporzione assegnate a ciascuna regione dipendono dall’età del bambino:  > 8 anni: 10% per la testa e il collo, 20% per le estremità superiori, 30% per il tronco e 40% per le estremità inferiori;  < 7 anni: 20% per la testa e il collo, 20% per le estremità superiori, 30% per il tronco e 30% per le estremità inferiori; l’EASI include anche una valutazione dell’Eritema (E), dell’Infiltrazione e/o  papule (I), dell’Escoriazione (Ex) e della Lichenificazione (L), ciascuno misurato con scala da 0 a 3. Lo score va da un minimo di 0 a un massimo di 72. L’algoritmo per calcolarlo utilizza, per ciascuna regione del corpo, la somma degli score dei segni clinici (E-I+Ex+L) moltiplicato X l’Area, moltiplicato X il fattore proporzionale. Il punteggio totale rappresenta la somma degli score delle 4 regioni del corpo.

Gli eventi secondari erano costituiti dalle variazioni del punteggio del prurito (misurato con una Scala Analogico Visuale che andava da 0, nessun prurito a 10 massimo prurito) e da quelle della secchezza cutanea (scala da 0 a 5); dalle modifiche delle misure di capacitanza elettrica degli strati esterni dell’epidermide, registrate con un Corneometro CM 820, in una zona di cute eczematosa della flessura dell'avambraccio ed in un'area di cute integra (sempre  le stesse). Tale metodica si basa sulla costante dielettrica della cheratina e dei lipidi epidermici, che e' molto bassa rispetto a quella dell’acqua. Ne deriva che la costante dielettrica dello strato corneo e' direttamente proporzionale al suo grado di idratazione. L’apparecchio deputato a tale rilevazione si chiama corneo metro.

Follow- up dei pazienti

Alla fine delle 6 settimane il 25% dei bambini non ha portato a termine lo studio, il 34% nel gruppo A e il 15% nel gruppo B.

PRINCIPALI RISULTATI

I risultati degli esiti primari e secondari sono stati espressi mediante medie e loro Deviazione Standard e la loro analisi eseguita mediante “Intention To Treat” (ITT) relativamente alle solo 2 prime settimane di trattamento attivo, quelle per le quali si avevano a disposizione i dati di tutti pazienti (infatti durante questo periodo non si sono avute perdite al follow-up), mentre per gli esiti finali è stata effettuata un’analisi “per protocollo”, limitata soltanto a coloro che avevano completato lo studio (tabella 1):

Gravita' della DA: durante la fase attiva del trattamento (quella in cui veniva assunto cortisone topico), entrambi i gruppi hanno dimostrato un miglioramento significativo del punteggio EASI rispetto al giorno 0, con nessuna differenza statistica fra di loro al 14° giorno (p= 0,71). Al termine dello studio (42° giorno) lo score di gravità rispetto al valore di partenza è risultato però significativamente diminuito solo nel gruppo B, ma non in quello A.

Intensita' del prurito: si è avuto un miglioramento significativo dell'intensita' del prurito in entrambi i gruppi durante la fase attiva del trattamento (Gruppo A p =0,001), Gruppo B ( p <0,001). L’intensita' del prurito tornava però ad aumentare nel gruppo A alla fine dello studio, non differendo significativamente dai valori di partenza, al contrario del gruppo B in cui lo score è continuato a rimanere significativamente ridotto rispetto al giorno 0  (p< 0,001).

Secchezza della cute: nel gruppo A non si è avuto nessun significativo miglioramento del punteggio relativo a questo parametro durante e al termine dello studio (p =0.9), a differenza che nel gruppo B in cui c’è stata invece una rapida significativa riduzione dello stesso già al 7° giorno, che si è mantenuta fino al termine delle 6 settimane. (p< 0,001).

Tabella 1 Principali esiti (punteggio)

Legenda: VAS = Scala Analogica Visuale, EASI = Eczema Area Severity Index.0-14 giorni: fase attiva del trattamento

Nessun evento avverso è stato segnalato.

CONCLUSIONI
L'uso di creme emollienti in associazione alla terapia steroidea topica, durante le fasi di riacutizzazione della dermatite atopica, determina un miglioramento significativo della gravità dei sintomi, della xerosi e del prurito, che si mantiene anche dopo la sospensione della terapia.

COMMENTO
Le terapie dirette a ripristinare la funzione di barriera dell'epidermide, come l'uso di creme emollienti, sembrano avere dal punto di vista concettuale un ruolo importante nella DA e lo studio presentato dagli Autori polacchi lo confermerebbe nella pratica. Purtroppo la nostra confidenza nella correttezza dei risultati raggiunti è limitata dalle notevoli debolezze metodologiche presenti, tra cui segnaliamo:

- non vengono specificate né la modalità con cui è avvenuta la randomizzazione, né gli accorgimenti eventuali che sono stati intrapresi per mantenere occulta la lista di assegnazione.
- manca la classica tabella 1, nella quale vengono riportate le caratteristiche di partenza dei partecipanti, che avrebbe consentito di capire se i due gruppi erano veramente simili all’inizio del trattamento. Non sappiamo ad esempio quanti bambini avessero una familiarità per allergie o la percentuale della loro sensibilizzazione allo Skin Prick Test, anche se gli investigatori dichiarano che non c’erano differenze significative a questo proposito.
- non viene neppure definita a priori la differenza minima fra i due gruppi che gli autori consideravano essere clinicamente importante (quella che cioè “faceva la differenza”) e naturalmente non viene neppure riportato il calcolo della numerosità campionaria necessaria per ottenerla.
- le perdite al follow-up superano il 20%, soglia oltre la quale considerare attendibili i risultati di uno studio.
- l’analisi finali è stata effettuata con il più ottimistico metodo “per protocollo”, che tende a sovrastimare i risultati.
- non viene specificata la quantita' di steroide utilizzato, né il suo consumo è stato quantificato.
- manca il giudizio dei genitori sull’efficacia dell’intervento.
- il trial è stato effettuato in aperto e le valutazioni eseguite mediante punteggio, riportato dai pazienti e dagli investigatori, essendo misura soggettiva, possono essere state influenzate dalla conoscenza del tipo di intervento offerto.
- non sono stati inclusi in questo studio bambini di età < 2 anni, proprio quelli che siamo soliti visitare per dermatite atopica.

In conclusione l'uso aggiuntivo di creme emollienti potrebbe rappresentare un ausilio ragionevolmente efficace dal punto di vista fisiopatologico per la cute dei soggetti con DA (prescindendo dai costi), ma a causa delle carenze metodologiche di questo studio non è possibile capire se e quanto questo intervento sia veramente clinicamente utile.

BIBLIOGRAFIA

1. Hanifin J.M, Thurston M, Omoto M, Cherill R, Tofte S.J, Graeber M. The eczema area and severity index (EASI): assessment of reliability in atopic dermatitis; EASI Evaluator Group Experimental Dermatology, Volume 10, Number 1, February 2001 , pp. 11-18(8).