L'editoriale. Quando manca il “grigio” le conclusioni risultano…sbiadite.

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Le Revisioni Sistematiche sono ricerche condotte con metodi espliciti e trasparenti, allo scopo di riunire più studi della letteratura su di un determinato argomento, sintetizzandone gli esiti in un risultato finale. Sin dal loro apparire hanno suscitato le più svariate accoglienze, venendo di volta in volta definite in termini negativi come “megastupidaggini” o “inaccettabile volto dello statisticismo” o in termini entusiastici come nuove scoperte di calcolo “newtoniano”. Queste valutazioni così diverse, dipendono anche dal fatto che ci sono state varie Meta-analisi di piccoli trial, poi smentite da un singolo ampio studio randomizzato o Revisioni Sistematiche (RS) su di una stessa specifica materia che sono arrivate a conclusioni diametralmente opposte. Ma sicuramente a lasciare spesso il lettore sconcertato è la presenza di ricerche di qualità non sempre ottimale: è vero che Il loro “valore” viene molto influenzato dalla “robustezza” dei singoli trial originali e che se il materiale “grezzo” è scadente anche le conclusioni della stessa RS possono risultare facilmente compromesse [tutti gli studi inclusi dovrebbero idealmente essere di elevata qualità metodologica ed esenti da bias (distorsioni), in modo tale che le differenze negli esiti osservati fra i gruppi di pazienti possano confidentemente essere attribuiti all’intervento in esame]. Ma una ricerca della letteratura veramente esaustiva rappresenta comunque e in primo luogo un ingrediente essenziale di qualsiasi RS di elevata qualità;  va eseguita non solo nei principali database (Medline, Embase, Cochrane Library), ma  estesa anche alla cosiddetta letteratura grigia, cioè agli abstract, alle comunicazioni ai meeting e agli articoli non pubblicati. E’ ormai da tempo riconosciuto infatti che solo una parte dei progetti di ricerca finisce per comparire in una rivista indicizzata facilmente identificabile per le RS (poco più di metà degli abstact presentati ai congressi vengono prima o poi pubblicati). Inoltre la diffusione della ricerca è fortemente influenzata dalla direzione degli esiti ottenuti: i lavori statisticamente positivi, cioè quelli che dimostrano che l’intervento funziona, compaiono sulle riviste più facilmente, molto più rapidamente e spesso più volte.      

I trial con risultati negativi possono rimanere invece  non pubblicati, perché vengono più facilmente respinti dall’editore o perché gli autori stessi finiscono per non inviarli alle riviste. Molte ditte  hanno eseguito poi spesso, per proprio conto, studi sull’intervento in oggetto, che non hanno mai varcato i confini della casa farmaceutica. Così se la RS si limita a ricercare soltanto gli studi pubblicati è probabile che arrivi a dimostrare un effetto positivo, che in realtà non ci sarebbe stato se fossero stati valutati tutti i dati a disposizione ed è possibile anche, in aggiunta, che vengano perduti importanti effetto avversi del trattamento (bias di pubblicazione).

Nella RS di Castro-Rodriguez et al  (1), che abbiamo commentato in questo numero di NaM e in cui sono stati valutati gli Studi Clinici Randomizzati (SCR) che riguardano l’efficacia degli steroidi inalatori nel wheezing ricorrente dei bambini dell’età prescolare, la raccolta dell’evidenza è avvenuta ricercando soltanto i lavori pubblicati. Gli autori giustificano questo limite, dichiarando di aver volontariamente escluso i trial in forma di abstract, perché “i metodi e i risultati non potevano venir pienamente analizzati” sotto questa forma, ma la mancata indagine nel mondo sommerso della letteratura “grigia”, a noi, è apparsa una pecca non indifferente…

Bibliografia
1.Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ.Efficacy of inhaled corticosteroids in infants and preschoolers with recurrent wheezing and asthma: a systematic review with meta-analysis.Pediatrics 2009;123;e519-525.DOI: 10.1542/peds.2008-2867.