L'editoriale: comunicare al paziente l'incertezza fra i benefici e i danni di un intervento medico

by Web-Editor

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... poni il caso di un uomo che si ammali; chiamerò allora due medici, ma certamente entrambi avranno opinioni differenti ed io non posso  restarmene con le mani in mano: devo assolutamente fare qualcosa.

Samuele Johnson

Nell'editoriale  (1) comparso sul N Engl J Med a commento dell'articolo sull'utilizzo dell'adrenalina per via inalatoria e del desametasone per os nel trattamento della bronchiolite (2)  Frey e Von Mutius si domandano se le alte dosi di steroide orale impiegate  non comportino il rischio, accanto ai possibili benefici, di eventi avversi anche gravi. Un bilancio tra effetti favorevoli e danni, che deve essere sempre tenuto in conto dal medico prescrittore. Mentre grande attenzione è stata posta finora in letteratura sulla ricerca della miglior evidenza della ricerca disponibile, al fine di prendere la miglior decisione clinica, minor  peso è stato riservato al modo in cui comunicare al paziente l'incertezza della terapia da somministrare.

Per cominciare...

I pazienti richiedono oggigiorno di svolgere un ruolo più attivo nelle decisioni che riguardano la loro salute  e sentono sempre di più la necessità di migliorare il dialogo con il proprio medico: per arrivare a questo traguardo devono prima di tutto essere consapevoli e comprendere la loro situazione medica attuale, poi conoscere gli interventi disponibili, gli esiti attesi del trattamento proposto ed infine esprimere le proprie  personali preferenze. E’ tempo ormai che le decisioni mediche diventino informate (Informed Decision Making in outpatient practice. Time to get back to basics. Braddock CH. Jama 1999;282(24):2313-20).Informare il paziente e coinvolgerlo nelle decisioni è dunque dovere primario del medico.
Le decisioni dovrebbero sempre essere condivise (sia il processo decisionale che la paternità della scelta) = Shared Decision Making. Deve esistere cioè uno scambio di informazioni da entrambe le parti (medico e paziente sono partner sullo stesso piano). Secondo alcuni esisterebbe una differenza sostanziale tra il prendere una decisione condivisa ed una informata; nella seconda (Informed Decision Making)il paziente riceverebbe solo una conoscenza (unidirezionale) dal medico, ma resterebbe da solo (è lui l’attore) a prendere la decisione finale.

What would happen if “We have some choices and they are . . .” was in the doctor’s habitual script, and “What’s the evidence for that, doctor?” in the patient’s?
William Godolphin professor of pathology

Anche la Cohrane Collaboration nel suo Handbook for Systematic Reviews of interventions sottolinea il termine decisioni informate : “The Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) is an international organization whose primary aim is to help people make well-informed decisions about health care by preparing, maintaining and promoting the accessibility of systematic reviews of the evidence that underpins them”.

In realtà non esiste nessuna LG che delinei precisamente quanto adeguata debba essere una decisione per poter essere definita “condivisa”;  i modelli da adottare variano infatti in base alla complessità delle strategie da adottare; in generale è possibile riconoscere 7 elementi importanti, che dovrebbero contraddistinguere il dialogo fra un medico e il suo paziente:

1) discussione  sul ruolo che deve svolgere il paziente nel processo decisionale (il paziente deve essere invitato a svolgere un ruolo attivo): es. mi piace prendere questa decisione insieme a lei…
2) discussione sulla natura della decisione: es. le prove cutanee ci diranno se il suo bambino è allergico…
3) discussione sulle alternative esistenti: es. lei può assumere il nuovo farmaco o continuare quello attuale….
4) discussione sui pro (benefici) e contro (danni) dell’intervento: es. il nuovo farmaco è più caro, ma necessita di essere assunto soltanto una volta al giorno…
5) discussione sull’incertezza associata con la decisione: es. la probabilità che possa aiutarla è molto alta….
6) discussione sulla valutazione della comprensione del paziente a quello che è stato detto: es. ha capito ?
7) discussione sulle preferenze del paziente: es. che cosa ne pensa ?
Nella pratica di ogni giorno solo il 16-18% delle discussioni negli ambulatori del medico di famiglia rispetta i criteri minimi di un dialogo di questo tipo e solo l’1% delle volte si parla di rischi e benefici per quanto riguarda le decisioni di base e il 17% per le decisioni complesse.
Se da una parte la rapida crescita delle conoscenze scientifiche ha spinto a creare sofisticati sistemi di valutazione dell’evidenza, che viene classificata in base alla sua credibilità, solo da poco i ricercatori hanno iniziato ad investigare le modalità con le quali presentare ai consumatori della salute l’incertezza dei risultati ottenuti.

DEFINIRE L’INCERTEZZA
L’incertezza può essere definita in diversi modi ad esempio ricercando questa parola nel vocabolario = la condizione di essere indefinito, indeterminato, non chiaramente identificato e/o non costante. Altra definizione = stato cognitivo che si crea quando un evento non può essere adeguatamente categorizzato per mancanza di informazioni. Nel dominio della salute l’incertezza di una malattia rappresenta l’incapacità di prevedere il decorso degli eventi. Nel campo scientifico l’incertezza ha un significato più tecnico, legato all’imprecisione delle misurazioni ovvero quello che si va a misurare è la Deviazione Standard della raccolta dei dati ovvero la dispersione dei dati intorno alla media. Mentre l’incertezza rappresenta dunque il range di tutte le misurazioni, l’errore è la differenza fra il risultato individuale ottenuto e il vero valore della popolazione.
Possiamo quindi concludere che esistono diversi modi per definire l’incertezza a seconda dell’ottica da cui viene osservata e delle fonti da cui deriva. Sulla base di queste ultime si possono differenziare 5 tipi principali tipi di incertezza:

a)il rischio o l’incertezza degli esiti futuri: la stima del rischio definisce l’incertezza in termini probabilistici, derivando dall’osservazione empirica dell’occorrenza di un evento in una determinata popolazione. Questa ha una però limitata applicabilità a livello individuale, non importa quanto una determinata persona sia simile ad un’altra statisticamente identificata come appartenente ad una determinata categoria. Bisogna essere consapevoli che l’esito di una singola persona non è conoscibile e può pertanto divergere dal modello categorico. Gli Intervalli di Confidenza intorno al valore puntuale definiscono l’imprecisione della stima, ma non la sua accuratezza. Rischio = termine utilizzato per comunicare la probabilità e la gravità di un evento.
b) il secondo tipo di incertezza si correla non all’occorrenza dell’esito, ma alla qualità dell’informazione relativa al rischio = ambiguità relativa al rischio. L’ambiguità è alta quando l’informazione è incompleta o conflittuale; essa è in rapporto diretto con la forza dell’evidenza scientifica. Questa è influenzata da svariati fattori (disegno dello studio, SCR vs osservazionale, numerosità campionaria, controllo dei fattori confondenti); l’inadeguatezza di uno di questi fattori può influenzare negativamente la validità dei risultatati di uno studio. Gli SCR forniscono l’informazione migliore sulla quale basare un’analisi; se ci sono svariati studi del genere è ideale trovare una Revisione Sistematica con meta-analisi
c)l’incertezza circa il significato personale dei rischi particolari (la loro gravità, i tempi).
d) l’incertezza che origina dalla complessità dell’informazione di più rischi presenti contemporaneamente.
e) l’incertezza che origina dall’ignoranza; ad esempio molti medici trattono in maniera superficiale la storia clinica del paziente, dimenticando in questo modo importanti fattori di rischio.

PROBLEMI NEL VALUTARE L’INCERTEZZA
Esistono anche delle difficoltà metodologiche nel fornire al paziente l’esatta informazione riguardo al bilancio rischio-beneficio di un intervento. Ad esempio dare un giudizio che riguarda l’incertezza basandosi solo sulla p statistica può essere problematico, perchè tale parametro non dà informazioni sulla magnitudine (grandezza, intensità) dell'evento.
- L’incertezza può essere valutata esaminando l’intero set dei dati (Numerosità campionaria più ampia, Intervalli di Confidenza più stretti) o un suo sottogruppo (N più piccolo, IC più ampi). Nonostante il rischio complessivo possa apparire più preciso di quello associato ad un suo sottogruppo, un’analisi di sottogruppo può riflettere in maniera più accurata il rischio relativo ai membri di quel particolare sottogruppo (ad esempio il tamoxifen aumenta il rischio di carcinoma endometriale di 2.5 X (Rischio Relativo = 2.53, IC 95% da 1.35 a 4.97) nelle donne in generale. Ma l’età è un effetto condizionante: il RR infatti è di 1.21 (IC da 0.41 a 3.6) fra le donne  di età < 51 anni e di 4.01 (IC 95% da 1.7 a 10.9) in quelle di età < 51 anni. In questo caso non è chiaro quale IC riflette meglio l’incertezza pertinente a quella singola donna.
- Un’altra difficoltà risiede nel diverso approccio spesso presente negli articoli per comunicare il rischio (come RR, ARR, NNT).

MODALITA’ PER COMUNICARE L’INCERTEZZA
La comunicazione del rischio è un processo interattivo di scambio di informazioni e di opinioni fra individui, gruppi ed istituzioni. Comprende messaggi multipli sulla natura del rischio e altri messaggi che non riguardono strettamente il rischio come l’espressione di preoccupazioni, opinioni.
Perché si possa attuare è fondamentale che si crei un rapporto di reciproca fiducia fra medico e paziente, che origina dalla competenza e dall’attenzione (Edwards BMJ 2000); entrambe si instaurano attraverso la conversazione. L’intento del comunicare questi messaggi è a volte quello di aumentare la coscienza nella persona che qualcosa di grave potrebbe capitarle, al fine di spingerla a modificare le sue abitudini per diminuire questa minaccia; altre volte lo scopo è quello di migliorare la comprensione del rischio per aiutare ad ottenere un consenso informato, che viene visto come tappa fondamentale per prendere una la decisione migliore. L’informazione probabilistica può essere offerta utilizzando un formato verbale, numerico o visuale. Ad esempio ad un fumatore può essere detto che rispetto a un non fumatore ha un rischio doppio di sviluppare una patologia grave delle vie aeree, del 20% vs 10% o gli si può mostrare un grafico.
E' bene che il medico sappia che quando si forniscono ai pazienti informazioni che riguardono un farmaco, un intervento chirurgico, il modo in cui viene fornita tale notizia può influenzare grandemente la decisione finale (questo vale anche per i medici, vedi misure relative vs assolute).

Verbale
Uno dei metodi più immediati è quello di esprimersi con termini del parlato  comune: ma quando parliamo al paziente di probabile, raro, che cosa veramente intendiamo ? Sono parole che possono venir interpretate con ampia variabilità e ciò le rende un veicolo scadente per comunicare l’incertezza, come si può osservare dalla figura 1.

Mediane, range interquartili (box) e range relative alle percentuali assegnati dalle Madri e dai Dottori alle varie espressioni verbali quando si chiedeva che cosa significavano per loro le parole raro, probabile ecc.Da Shaw et al. How do parents of babies interpret qualitative expressions of probabilità ? Arch Dis Child 1990.
Quiz 1
Le domande fatte loro:
- il vs bambino ha l’ittero e dovrà probabilmente essere sottoposto a fototerapia.
- E’ possibile che vs figlio debba essere spostato in Unità Intensiva.
- E’ improbabile che vs figlio possa essere dimesso prima del week-end.

E’ chiaro quindi che queste espressioni soggettive andranno evitate qualora rappresentino le basi per prendere decisioni importanti (es. bambino prematuro con emorragia cerebrale e consenso all’intervento chirurgico). In questo studio la variabilità è risultata massima nel gruppo delle madri. Queste definizioni qualitative possono essere giustificate solo quando il medico vuole essere deliberatamente vago (è possibile che suo figlio superi la propria disabilità). Un possibile approccio corretto da parte del medico è quello di far seguire alle parole il range entro il quale considera possa avvenire l’evento ( è improbabile, cara signora, che capiti, diciamo che le probabilità variano fra il 5 e il 15%).
Bisogna anche tener presente che l’esperienza personale precedente condiziona il modo in cui viene interpretato l’evento probabilistico (es se un paziente ha presentato un evento avverso tenderà a definire il termine possibile con una percentuale più alta, rispetto a  colui che non lo ha sofferto)(Woloshin Arch Fam Med 1994).

Numerica
La comprensione richiede un’abilità a comprendere i numeri; studi di ricerca hanno dimostrato che le persone comprendono meglio l’informazione numerica quando essa è espressa in termini di frequenza rispetto  a quando è indicata come probabilità
L’accordo sulle decisioni da prendere aumenta fra  i medici quando vengono utilizzate espressioni numeriche al posto di quelle verbali (Timmermans, 1994).

I pazienti generalmente  esprimono il desiderio di avere una comunicazione del proprio rischio e la maggior parte ne preferisce una quantitativa; ad esempio  oltre metà delle donne intervistate da Shaw et al dichiarava di preferire l’espressione numerica del rischio, rispetto a quella verbale. Ma questo è’ difficile sintetizzarlo con una singola figura, meglio è utilizzare un range di valori, ma questo richiede che i sanitari sviluppino delle attitudini a comprendere, valutare e manipolare le informazioni che riguardano le probabilità .
Alcuni medici potrebbero chiedersi se l’uso della probabilità sia veramente valido perché in realtà il paziente è unico e le stime della probabilità derivano dall’esperienza di precedenti soggetti o da studi epidemiologici che non possono venir applicati tous cours ad ogni singolo individuo.
In realtà quello che è importante per colui che deve prendere una decisione è lo stato del suo credere attuale e l’incognita del futuro che può venir quantificata.
L’incertezza può venir espressa quantitativamente in modi differenti: come probabilità, proporzione, frequenza, percentuale. In ogni caso anche persone del settore trovano difficoltà a comprendere pienamente i termini statistici nominati precedentemente.
L’Unione Europea ha adottato delle Linee Guida per descrivere la frequenza di un evento, con un  link fra descrizione verbale e numerica: così molto comune è > 10% (o > 1 :10) e molto raro è < 0.01 (o < 1:10000); 4 studi hanno però dimostrato che 760 persone invariabilmente sovrastimano grossolanamente queste espressioni verbali (vedi articolo su Bandolier http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band128/b128-6.html costipazione e pancreatite in cardiopatici che assumono statine).

Visuale
La rappresentazione visuale dei dati può facilitare la rapida comprensione dell’espressione numerica dell’incertezza. Un esempio è rappresentato dal box and whiskers della precedente figura 1, i box comprendono il 50% dei dati, le linee (whiskers) raffigurano il range. La maggior parte delle figure usate cerca di raffigurare un Intervallo di confidenza intorno alla stima misurata (rappresentazione dell’imprecisione della stima), ma anche altre misure come il NNT sono state raffigurate. Pochi studi sono disponibili per verificare quale figura visuale risulta più comprensibile;  uno studio ad esempio ha esaminato 9 grafici che raffigurano l’ambiguità nelle previsioni del tempo, dimostrando che ai lettori erano più familiari le torte e gli istogrammi, ma non è detto che familiarità equivalga a miglior comprensione; in ogni caso l’attitudine educazionale del soggetto condiziona la comprensione dei grafici (donne poco istruite non riuscivano a comprendere bene le stime e gli IC intorno alle stime relative alla riduzione del rischio di morte per ca del seno, mentre signore più colte avevano piacere a prendere visioni di tali rappresentazioni).
Molti pazienti e medici sono confusi quando si parla di rischio e di rapporti rischio/benefici (Moore et al Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R20). Le decisioni si basano sui fatti e sulle emozioni che possono essere manipolate e non è raro che le emozioni dominino sui fatti.
Il successivo è uno dei primi esempi di concentualizzare in modo grafico il rischio dell’assumere sigarette.

Figura 2

La Paling Perspective Scale (Scala Prospettica di Paling) è una rappresentazione grafica che raffigura rischi di varia entità (comprende anche eventi naturali) utilizzando una scala logaritmica: la presentazione comparativa di diversi rischi aiuta in questo modo il paziente a valutare correttamente il rischio per quella determinata azione (es vaccino vs incidenti, fulmini) (fig 3).

figura 3

Qui ci sono sia espressioni verbali che numeriche del rischio; i dati sulla mortalità vengono presi da ampi studi osservazionali presenti in letteratura  l’esempio dei vaccini).
Paling ha ideato anche le palette di 1000 persone che sono utili per descrivere il rapporto rischio/benefici (es. aspirina che riduce il rischio di attacchi cardiaci, ma aumenta il danno, perchè aumenta il rischio di sanguinamento intestinale, con possibilità di morte in 1 caso su 10). Esiste la  possibilità di creare la propria paletta personale collegandosi con http://www.riskcomm.com/

AIUTARE IL PAZIENTE AD AFFRONTARE L’INCERTEZZA
Molti ritengono che il punto cruciale nella comunicazione del rischio sia quello di aiutare il paziente a tollerare l’incertezza piuttosto che fargliela comprendere appieno, per esempio il medico deve riassicurare che sarà in grado di rispondere a tutte le domande relative alla sua salute, che gli consiglierà altre fonti di informazioni come siti web affidabili, che rimarrà aperto e simpatetico nei suoi confronti, che gli illustrerà le possibili alternative di trattamento. Altri propongono invece che i medici dovrebbero chiarire il tipo di incertezza che si dimostra più stressogena per il paziente (incertezza sulle probabilità, incertezze sulle fonti di informazione, incertezza sull’evidenza) ed essere in grado di spiegare le complessità relative a ciascuno di esse.

Bibliografia

1. Frey U, von Mutius E  The challenge of managing wheezing in infants N Engl J Med  2009; 360;20:2130-33.

2. Plint AC, Johnson DW, Patel H et al. for Pediatric Emergency Research Canada (PERC).  Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis.N Engl J Med 2009; 360;20:2079-89